○ 銀行振り込みの場合

振込名義人

振込金額

おおよその振込日時

○ WEBマネーの場合

プリペイド番号

○ 共通項目・その他

連絡用メールアドレス (必須)

特典送付先の住所 (不要の場合は無記入で構いません)

特典送付先の宛名 (不要の場合は無記入で構いません)

エンディングに載せる名前 (24文字くらいまで。載せない場合は無記入で構いません)

 収支明細は必要ですか?

何か連絡などあれば